Отказ от обязательного психиатрического освидетельствования

Документ отменен

Рекомендуемая форма отказа от обязательного психиатрического освидетельствовани соответсвует приложению №5 приказа ФМБА России от 7 сентября 2015 г. № 170, который утратил силу.

Отказ от обязательного психиатрического освидетельствования содержит строки для заполнения

Я (фамилия, имя, отчество)

года рождения, проживающий(-ая) по адресу

отказываюсь от проведения мне обязательного психиатрического освидетельствования.

Настоящим подтверждаю, что мне разъяснены возможные последствия отказа от обязательного психиатрического освидетельствования, включая возможность и обязанность работодателя не допускать меня к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности.

«__» ____________ 20__ года.

Подпись пациента

Расписался в моем присутствии

Врач ( должность, Ф.И.О.) (подпись)