Санаторно-курортная карта (Форма 072/у-04)
Описание и состав
Документ отменен
Согласно Приказа от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях» признать утратившей силу форму Санаторно-курортная карта, 072у-04, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. №256.
Взамен утверждена форма № 072у Санаторно-курортная карта.
Товар поставляется комплектом отдельных бланков, не скреплённых между собой
Санаторно-курортная карта, ФОРМА 072у-04 представляет собой лист формата А4 с оборотом.
Санаторно-курортная карта выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде.
Бланк санаторно-курортной карты состоит из
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (пп. 8 - 11) заполняется и маркируется литерой Л в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте N истории болезни или амбулаторной карты указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте Идентификационный номер в системе ОМС по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт Код льготы заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ О государственной социальной помощи. Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте Код льготы проставляется 002.
В пункте Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт Сопровождение заполняется в случае, если больной относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности III степени.
Пункты Место работы, учебы и Занимаемая должность, профессия заполняются со слов больного.
Пункт Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение заполняется на основании медицинской документации и со слов больного.
Пункт Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований заполняется на основании медицинских документов с обязательным указанием даты проведения исследования.
Пункт Диагноз заполняется в соответствии с МКБ-10 по
сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В подпункте Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте Сопутствующие заболевания указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства).
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество заполняются в